ERFELIJKE HARTAANDOENINGEN BIJ DE HOND

A/ Algemeen:

Bepaalde hartaandoeningen zijn vermoedelijk of bewezen erfelijk bij bepaalde hondenrassen (Zie tabel “Raspredispositie en erfelijkheid van congenitale en verworven hartaandoeningen bij honden”). Slechts voor enkele aandoeningen en rassen is de erfelijkheid bewezen. Vaak wordt, door het frequenter voorkomen van een aandoening binnen een bepaald ras of binnen bepaalde lijnen, verondersteld dat deze aandoening erfelijk is binnen dit ras. Als gevolg hiervan wordt het fokken met dieren met een bepaalde aandoening afgeraden, tot meer informatie beschikbaar is wat betreft de erfelijkheid van de aandoening.

De erfelijke hartaandoeningen kunnen onderverdeeld worden in 3 groepen:
* 1/ de congenitale hartaandoeningen: het dier wordt met de afwijkingen geboren (bvb ventrikel septum defect, aortastenose, persisterende ductusarteriosus van Botalli,…)

* 2/ de verworven hartaandoeningen: het dier ontwikkelt de afwijking op termijn (bvb dilatorische cardiomyopathie) 3/ de ritmestoornissen: (bvb bij de Boxer)

* Dit verschil in het tijdstip waarop de aandoening zich ontwikkelt, brengt ook een verschil met zich mee wat betreft het tijdstip waarop onderzoek naar de erfelijke aandoening  kan gebeuren.

B/ Anatomie:

Het hart bestaat uit twee atria of voorkamers en twee ventrikels of kamers, telkens van elkaar gescheiden door respectievelijk het interatriaal septum en het interventriculair septum. Tussen atrium en ventrikel bevindt zich telkens een klep, namelijk de mitralisklep (bestaande uit twee klepdelen) tussen het linker atrium en ventrikel, en de tricuspidalisklep (bestaande uit drie klepdelen) tussen het rechter atrium en ventrikel. Aan de uitgang van het linker ventrikel bevindt zich de aortaklep, en aan de uitgang van het rechter ventrikel bevindt zich de pulmonalisklep. De bloedvaten die toekomen in het linker atrium zijn de venae pulmonales die het zuurstofrijke bloed vanuit de longen weer naar het hart brengen, waarna het over de mitralisklep, in het linker ventrikel terechtkomt, welke het over de aortaklep, door de aorta, naar het hele lichaam stuurt. Het bloedvat dat toekomt in het rechter atrium is de vena cava, welke het zuurstofarme bloed uit het hele lichaam naar het hart brengt, waarna het over de tricuspidalisklep in het rechter ventrikel terechtkomt, welke het over de pulmonalisklep, door de arteria pulmonalis, naar de longen stuurt om opnieuw zuurstof op te nemen.

Een ingenieus pompsysteem dus, waarbij de verschillende structuren aangetast kunnen worden door verschillende aandoeningen.

C/ Opsporen van erfelijke hartaandoeningen:

Er zijn verschillende methodes voor het opsporen van erfelijke hartaandoeningen:

• 1. Auscultatie: onderzoek met de stethoscoop.

Een grondig klinisch onderzoek dat ook de hartauscultatie omvat is de meest efficiënte en goedkope manier om erfelijke hartaandoeningen op te sporen. Op sommige uitzonderingen na, gaan de meeste erfelijke aandoeningen gepaard met een bijgeruis (bvb aortastenose, mitralisendocardiose, persisterende ductus arteriosus van Botalli,…). Ook ritmestoornissen kunnen opgespoord worden door middel van auscultatie (bvb als gevolg van DCM). Bijgevolg is hartauscultatie de eerste stap in het opsporen van erfelijke aandoeningen en het classificeren van dieren. Bijgeruisen als gevolg van erfelijke hartaandoeningen zijn echter soms moeilijk te onderscheiden van onschuldige of fysiologische bijgeruisen. Fysiologische bijgeruisen worden veroorzaakt door de normale bloedvloei in de circulatie. Deze komen meestal voor bij jonge, opgroeiende dieren. Waarschijnlijk komen ze ook vaker voor bij volwassen dieren van bepaalde rassen (bvb. getrainde sporthonden). Het opsporen van lichte bijgeruisen kan bemoeilijkt worden door een lawaaierige omgeving of een tegenstribbelende hond. Ook bij dieren met een ronde borstkas, een dichte vacht, of te dikke dieren, kan de betrouwbaarheid van de auscultatie in het gedrang komen.

Bijgeruisen worden gegradeerd van 1 tot 6.
o Graad 1: een heel zacht bijgeruis dat enkel gehoord kan worden bij

een rustige hond, in een rustige omgeving, na aandachtig luisteren
o Graad 2: een zacht bijgeruis dat bij een rustige hond in een rustige

omgeving vlot te horen is

o Graad 3: een matig luid bijgeruis dat duidelijk te horen is
o Graad 4: een luid bijgeruis zonder voelbare trilling
o Graad 5: een luid bijgeruis dat gepaard gaat met een voelbare trilling

op de borstkas ter hoogte van het hart
o Graad 6: een luid bijgeruis dat gepaard gaat met een voelbare trilling,

dat zelfs te horen is wanneer de stethoscoop lichtjes van de borstkas

verwijderd is
Ook de plaats, timing en het geluid van het bijgeruis kan beschreven worden (systolisch: tijdens de pompfase; diastolisch: tijdens de vullingsfase; zacht, schurend, crescendo: toenemende sterkte; decrescendo: afnemende sterkte;…).
Definitieve diagnose van erfelijke hartaandoeningen vraagt vaak verder onderzoek door middel van echocardiografie.
Bijgeruisen ontstaan door turbulenties in de bloedvloei, en deze kunnen ontstaan door:

o Vernauwingen ter hoogte van de kleppen: hierdoor wordt de bloedvloei belemmerd, en neemt de bloedsnelheid toe (cfr. dichtknijpen van de uitgang van een waterslang) en wordt de bloedvloei turbulent. Dit veroorzaakt een bijgeruis (bvb aorta- of subaortastenose, pulmonalisstenose).

o Lekkende hartkleppen: wanneer bloed doorheen een slecht sluitende klep lekt, ontstaat turbulentie, welke een bijgeruis veroorzaakt. Dit wordt meestal veroorzaakt door lekken ter hoogte van de mitralis- en tricuspidalisklep.

o Shunts: doorheen verschillende “afwijkende verbindingen” of shunts kan bloed doorstromen, wat resulteert in turbulentie en een bijgeruis (bvb ventrikel septum defect, persisterende ductus arteriosus van Botalli).

Bovenaan: laminaire bloedvloei: geen bijgeruis Onderaan: turbulente bloedvloei tgv vernauwing: wél bijgeruis

• 2. Elektrocardiografie: goed voor het evalueren van dieren met erfelijke hartaandoeningen, maar niet gevoelig noch specifiek genoeg om de aanwezigheid van erfelijke hartaandoeningen te bevestigen of uit te sluiten, met uitzondering van de ritmestoornissen bij de bepaalde rassen.

ECG van een whippet met een normaal ritme

• 3. Radiografie: goed voor het evalueren van dieren met erfelijke hartaandoeningen, maar niet gevoelig nog specifiek genoeg om de aanwezigheid van erfelijke hartaandoeningen te bevestigen of uit te sluiten.Radiografie van de borstholte
• 4. Echocardiografie: deze non-invasieve methode met Doppler metingen is de voorkeursmethode voor het opsporen en bevestigen van erfelijke hartaandoeningen die vermoedt worden na klinisch onderzoek. Tweedimensionale echocardiografie geeft een anatomisch beeld van het hart en de bloedvaten. Matige tot ernstige veranderingen kunnen meestal herkend worden op deze tweedimensionale beelden, milde defecten daarentegen zijn moeilijker op te sporen. Door middel van M-mode echocardiografie kunnen de bewegingen in functie van de tijd weergegeven worden, waarbij metingen van diktes en diameters mogelijk zijn. Deze kunnen dan vergeleken worden met referentiewaarden voor het gewicht of het ras. Doppler onderzoeken kunnen

de richting en snelheid van de bloedvloei weergeven in het hart en de grote bloedvaten. Afwijkende patronen in de bloedvloei kunnen het beste opgespoord worden met deze Doppler methode. In combinatie met de tweedimensionale beelden en de M-mode kan de ernst van de erfelijke aandoening bepaald worden.

Overlangse doorsnede van het hart Bloedvloei over de mitralisklep

• 5. Autopsie: histo-pathologie van het hart is aangewezen bij sterfte van fokdieren of puppies, zeker wanneer bijgeruisen aanwezig waren. De informatie die hierdoor verkregen wordt, kan van belang zijn voor fokadvies en het bepalen van de manier van overerving.

Beperkingen van de bovenstaande methodes: elk van deze methodes kan vals positieven of vals negatieven opleveren. Sommige gevallen van erfelijke hartaandoeningen vallen beneden de “detectiegrens” van een bepaalde methode. Voor andere gevallen is de diagnose nog niet mogelijk met de huidige technieken en mogelijkheden. Teneinde de betrouwbaarheid van de testen te vergroten, is het belangrijk dat deze worden uitgevoerd door een ervaren persoon met voldoende ervaring op het vlak van auscultatie en echocardiografie met Doppler. Onderzoeken bij volwassen dieren (minstens 12 maanden) zijn betrouwbaarder. Vroegtijdige evaluatie van pups is zeker mogelijk, maar definitieve evaluatie kan best gebeuren na de leeftijd van 12 maanden.

D/ Bespreking van de meest voorkomende erfelijke hartaandoeningen:

• 1. Dilatorische cardiomyopathie

Cardiomyopathie is een hartspierziekte die gepaard gaat met een slechte hartwerking. Dilatorische cardiomyopathie (DCM) wordt gekarakteriseerd door een slechte ventrikel pompfunctie en een geleidelijke uitzetting van één of beide ventrikels (meestal het linker ventrikel).

DCM is één van de meest voorkomende hartaandoeningen, en wordt voornamelijk gezien bij raszuivere honden. Grote rassen en reuzerassen zijn het vaakst aangetast. Rassen waarbij deze aandoening vaker gezien wordt, zijn: Boxer, Cocker Spaniël, Deerhound, Dobermann, Duitse Dog, Duitse Herder, Ierse Wolfshond, Sint Bernard en Newfoundland. De presentatie en

het verloop van de aandoening kunnen verschillen naargelang het ras. De laatste jaren lijkt het voorkomen van DCM toegenomen. Dit is waarschijnlijk te wijten aan een toename in de populatie van de risicorassen en aan een toegenomen alertheid van de dierenarts voor deze aandoening. Sinds de introductie van de echografie in de diergeneeskunde, is het stellen van de diagnose van myocardaandoeningen éénvoudiger en preciezer, en kan dit op een niet-invasieve manier gebeuren.

DCM kan voorkomen bij honden van elke leeftijd. Echter, de meeste gevallen komen voor tussen de leeftijd van 4 tot 10 jaar. Reuen zijn opvallend vaker aangetast zijn dan teven.

Gezien de raspredispositie in bepaalde rassen, is DCM naar alle waarschijnlijkheid een genetisch gebonden en erfelijke aandoening. Bij de Ierse Wolfshond, Newfoundland, Boxer en Dobermann werd een autosomaal dominante overerving beschreven. Voor andere rassen gelden vermoedelijk andere vormen van overerving.

Bij mensen komt DCM eveneens voor, 20 tot 30% van de DCM gevallen zijn familiaal. Onderzoek bij deze mensen toont aan dat het hier eveneens om een autosomaal dominante overerving gaat.

Pathofysiologie:

De opvallendste afwijking ter hoogte van hart is een matige tot erge dilatatie (= uitzetting) van het hart (voornamelijk het linker atrium en ventrikel), met een bleke slappe hartspier. De verhouding wanddikte/ventrikel diameter daalt meestal.

Normaal hart Gedilateerd hart bij DCM

Door de dilatatie van het ventrikel wordt de ophanging van de mitralisklep (en eventueel ook tricuspidalisklep) uitgerokken, waardoor deze klep slecht sluit. Hierdoor ontstaat dan een dilatatie van het atrium.

Slechte sluiting van de kleppen bij DCM

Het myocard zelf ondergaat ook veranderingen. Spiercellen worden vervangen door inactief bindweefsel en/of vetweefsel, waardoor het myocard zijn contractiekracht nog meer verliest.

Het hoofdprobleem bij DCM is een verminderde pompfunctie door vermindering van de contractiekracht van de hartspier. Hierdoor daalt het volume bloed dat per slag wordt rondgestuurd, waardoor meer bloed in het hart achterblijft. Om dit op te vangen zal het hart uitzetten, de hartspier verdikken en wordt de hartfrequentie opgedreven. Deze compensatiemechanismen kunnen echter niet onbeperkt doorgaan, waardoor op een bepaald moment decompensatie optreedt. Vaak wordt voornamelijk de linker harthelft aangetast. Hierdoor ontstaat stuwing ter hoogte van de longen, waardoor longoedeem (= vocht in de longen) ontstaat. Wanneer ook de rechter harthelft slecht functioneert (wat op lange termijn het gevolg is), ontstaat ook stuwing ter hoogte van de grote circulatie en kan vochtopstapeling in de buikholte en ter hoogte van de poten optreden, alsook opzetting van lever en milt. Ook zwakte, inspanningsintolerantie en zelfs shock kunnen optreden.

Klinische symptomen:

Teven zijn doorgaans ouder dan reuen op het moment dat ze symptomen beginnen te vertonen. Hoe ouder de dieren zijn wanneer voor het eerst echocardiografische tekenen vastgesteld worden, hoe trager de evolutie meestal verloopt. Vaak worden de symptomen pas vastgesteld wanneer het myocard al ernstig aangetast is. Wanneer voornamelijk de linker harthelft is aangetast, zullen voornamelijk tekenen van stuwing ter hoogte van de longen voorkomen, zoals hoesten (meestal vrij zacht), moeilijk ademen, versnelde ademhaling, snelle vermoeidheid bij inspanning, en soms ophoesten van bloederig vocht (bij zeer erg longoedeem). Flauwtes kunnen voorkomen. Slechte eetlust en vermageren worden ook vaak gezien. Soms treedt plotse sterfte op, zonder voorafgaande symptomen, of in het verloop van de aandoening.

Diagnose:

In een vroeg stadium zijn vaak geen afwijkingen te vinden bij algemeen onderzoek. Soms kunnen hartritmestoornissen opgespoord worden. Bij honden die aangeboden worden met ernstige hartinsufficiëntie kunnen

bepaalde tekenen teruggevonden worden. Wanneer voornamelijk de linker harthelft is aangetast, komt hoesten vaak voor, in combinatie met een versnelde en/of moeilijke ademhaling. Bij auscultatie van de longen hoort men eventueel reutels of knisperen ten gevolge van longoedeem. Wanneer ook de rechter harthelft is aangetast kan vochtopstapeling in de buikholte voorkomen, opzetting van de lever of milt door stuwing, en soms vochtopstapeling ter hoogte van de poten. Bij auscultatie van het hart kan eventueel een zacht bijgeruis gehoord worden ter hoogte van de mitralis- of tricuspidalisklep, ook een onregelmatig hartritme kan opgespoord worden. Bij het voelen van de pols kan deze onregelmatigheid eveneens teruggevonden worden, soms gepaard gaande met het wegvallen van sommige polsslagen ten opzichte van de hartslag. Vaak is de pols zwak geslagen en snel. Bij langdurige problemen zijn de honden vaak vermagerd en is er verlies van spiermassa.

Via elektrocardiografie kunnen eventuele ritmestoornissen opgespoord worden. Radiografie kan een vergroot hart tonen, maar dit is niet bij alle rassen duidelijk. Door middel van echocardiografie kunnen de afmetingen van de verschillende hartkamers opgemeten worden, en kan de hartspierfunctie geëvalueerd worden.

Tot op heden is de beste methode voor het opsporen van DCM het standaard hartonderzoek met ECG en echo.

Advies voor het onderzoek voor de fok zou als volgt kunnen luiden (#):
* Alle dieren die gebruikt worden voor de fok zouden best jaarlijks onderzocht worden, niet enkel tijdens hun actieve fokperiode, maar ook later, om ook later optredende DCM op te sporen. Bewezen “gezonde” ouders en grootouders (> 8 jaar oud) leveren de meest waardevolle informatie op wat betreft de kans op het ontwikkelen van DCM bij een individu dat nu gebruikt wordt voor de fok.
* Hartonderzoeken moeten volgens een gestandaardiseerde methode gebeuren, en de resultaten moeten centraal geregistreerd worden en beschikbaar voor publicatie.
* Het aantal nesten voortgebracht door een individuele hond zou best beperkt worden (bvb tot maximum 5 nesten). Meer nesten per hond kunnen worden toegestaan voor dieren waarvan beide ouders en grootouders een “gezond” hart hebben (dwz na herhaalde onderzoeken nog steeds vrij na de leeftijd van 8 jaar).
(# Richtlijnen vooropgesteld door Dr. Andréa Vollmar mbt Ierse Wolfshonden).

• 2. Mitralisendocardiose

Endocardiose is het resultaat van een myxomateuze degeneratie van de mitralisklep die leidt tot klepinsufficiëntie. De onderliggende oorzaak is onbekend. Grijzig-witte, gladde, glinsterende knobbeltjes of uitgebreidere verdikkingen van de klepdelen worden meestal eerst teruggevonden ter hoogte van het centrale deel van de klep, maar kunnen later ook ter hoogte van de basis van de klep voorkomen. Wanneer de aandoening vordert, vervormt de klep meer en meer, en worden ook de ophangbanden (chordae tendineae) aangetast ter hoogte van hun aanhechting op de klep.

Normale klepdelen: gladde, dunne randen met dunne ophangbanden

Aangetaste klepdelen: verdikte, knobbelige randen met verdikte of zelfs afgescheurde ophangbanden

Mitralisendocardiose is één van de meest voorkomende oorzaken van hartinsufficiëntie bij honden. Hoe ouder het dier, hoe vaker de aandoening gezien wordt, en klinische symptomen worden vaak gezien bij dieren van

middelbare tot oudere leeftijd. Cavalier King Charles Spaniëls zijn erfelijk gepredisponeerd voor deze aandoening (polygenische overerving), maar ook bij Teckels, Poedels, Chihuahuas, Cocker Spaniëls en Yorkshire Terriers komt deze aandoening vaker voor. Af en toe zijn ook grotere honden aangetast.

Pathofysiologie:

Door de lekkende mitralisklep kan tijdens de pompfase van het hart, bloed terugstromen naar het atrium, wat een verhoogde druk in het atrium oplevert. Hierdoor gaat op lange termijn het atrium en nadien ook het ventrikel uitzetten, waardoor een linker hartvergroting ontstaat. Door het uitzetten van het hart op zich, gaat de mitralisklep nog slechter sluiten, en ontstaat een vicieuze cirkel. Verscheidene compensatiemechanismen treden in werking, maar deze kunnen niet onbeperkt blijven doorgaan, waardoor op een bepaald moment decompensatie optreedt. Hierdoor ontstaat stuwing ter hoogte van de longen, waardoor longoedeem (= vocht in de longen) ontstaat.

Klinische symptomen:

Typische symptomen zijn inspanningsintolerantie, moeilijke ademhaling, versnelde ademhaling, hoesten, nachtelijke onrust, sloomheid en slechte eetlust. Flauwtes kunnen voorkomen. Ook vermageren komt voor in vergevorderde gevallen.

Diagnose:

Typisch kan bij auscultatie een bijgeruis gehoord worden ter hoogte van de mitralisklep links, tijdens de pompfase van het hart. Dit bijgeruis kan luider worden tijdens het verloop van de aandoening, en soms is zelfs een “trillen” te voelen ter hoogte van het hart, door het kolken van het bloed.

Door middel van elektrocardiografie kunnen bepaalde veranderingen in de golven opgespoord worden, evenals ritmestoornissen.
Radiografie van de borstkas kan een vergrootte hartschaduw aan het licht brengen, evenals stuwing van de bloedvaten en/of longoedeem.

De definitieve diagnose wordt het beste gesteld door middel van echocardiografie. Hiermee kunnen de klepletsels zichtbaar gemaakt worden, en kan nagegaan worden hoe sterk het atrium en/of de ventrikel uitgezet zijn.

Normale mitralisklep Whippet Verdikte mitralisklep Cavalier

Aangezien het zeer twijfelachtig is of deze aandoening ooit volledig uit de Cavalier King Charles Spaniëls te selecteren is, is het de bedoeling te streven naar het terugdringen van het ontwikkelen van de aandoening naar een zo laat mogelijke leeftijd.

Advies voor het onderzoek voor de fok zou als volgt kunnen luiden (*):
* Dieren jaarlijks laten controleren via auscultatie en/of echocardiografie tot de leeftijd van 5 jaar, en enkel dieren gebruiken die geen bijgeruis hebben.
* Best teven en reuen gebruiken die ouder zijn dan 2,5 jaar en die vrij zijn (en uit ouderdieren die vrij zijn op of na de leeftijd van 5 jaar).
* Indien mogelijk oudere reuen (> 5 jaar) gebruiken die vrij zijn.
* Let op: het is tegenaangewezen dieren te gebruiken die een bijgeruis ontwikkelen voor de leeftijd van 5 jaar. Na de leeftijd van 5 jaar is dit minder belangrijk, aangezien deze dieren de aandoening dus pas op latere leeftijd ontwikkelen en dit het doel is waar momenteel naar gestreefd wordt. (*Cavalier King Charles Club UK: http://www.thecavalierclub.co.uk/start.html en www.acapulco-vet.be)

• 3. Aortastenose IN OPBOUW
• 4. Pulmonalisstenose IN OPBOUW
• 5. Persisterende ductus arteriosus van Botalli IN OPBOUW

ARVC: aritmogene rechter ventrikel cardiomyopathie
AS: aortastenose
ASD: atriaal septum defect
AV-dysplasie: slechte/verkeerde aanleg van de atrioventriculaire kleppen (mitralis- en/of tricuspidalisklep)

Cardiomyopathie: cardio = hart; myo = spier; pathie = ziekte, dus een aandoening van de hartspier
DCM: dilatorische cardiomyopathie
Dysplasie: slechte/verkeerde aanleg

IAF: idiopathische atriumfibrillatie
MD: mitralisklepdysplasie
ME: mitralisklep endocardiose
PDA: persisterende ductus arteriosus van Botalli PPDH: hernia diafragmatica peritoneo-pericardialis PRAA: persisterende rechter aortaboog

PS: pulmonalis stenose SAS: subaortastenose SSS: sick sinus syndrome TD: tricuspidalis dysplasie

TvF: tetralogie van Fallot
VSD: ventrikel septum defect
WPW: Wolff-Parkinson-White syndroom